食を支える人に聞く｜小島淳一先生インタビュー

はじめに

食べることに困難が生じたとき、私たちはつい「食べられるか、食べられないか」に目を向けがちです。

しかし、食べることを支えるためには、摂食・嚥下機能だけでなく、身体を支える「栄養」の視点も欠かせません。

今回は、ふれあい鎌倉ホスピタルで外科医として診療にあたりながら、栄養サポートチーム（NST）のチェアマンを務める小島淳一先生にお話を伺いました。

外科医がなぜ摂食・嚥下や食支援に関わるようになったのか。

栄養を専門とする医師の立場から、「食べることを支える」ために大切なことをお聞きします。

インタビューにご協力いただいた先生

「腸が使えれば腸を使え」―栄養管理から摂食・嚥下へ

――NST活動を行う中で、摂食・嚥下や食支援に関心を持つようになったきっかけを教えてください。

私が外科医として修行を積んだ大学病院では、「外科代謝栄養学」といって、手術による身体への負担をできるだけ軽くし、治療成績を高めるための栄養管理を重視していました。

そこで、手術の前後に栄養状態を整えることの重要性を叩き込まれました。

栄養状態を整えることは、外科の患者さんだけに必要なものではありません。あらゆる治療の土台として、とても大切なことです。

その後、大学病院を離れて地域の病院で働くようになり、私もNST（栄養サポートチーム）の活動に携わるようになりました。

栄養管理には、
「腸が使えれば腸を使え」という大原則があります。

胃や腸が機能しているのであれば、できるだけ消化管を使って栄養をとるという考え方です。

そして、その中で目指す最終的なゴールは、やはり**「口から食べられるようになること」**です。

そのため、栄養について考えていくと、摂食・嚥下機能を評価したり、どのように食べることを支援したりするのかという視点が欠かせなくなります。

当時、私が勤務していた病院には、摂食・嚥下障害を専門とするリハビリテーション科の医師や耳鼻咽喉科医、言語聴覚士がいませんでした。

そのため、理学療法士や看護師、管理栄養士などと協力しながら嚥下機能を評価し、訓練を行う必要がありました。

そうした環境の中で、私自身も摂食・嚥下障害について学ぶ必要性を感じ、知識を深めていきました。

終末期の「食べる」をどう支えるか

――終末期の食支援で、大切にしていることを教えてください。

摂食・嚥下障害のある患者さんは、大きく二つに分けて考えることができます。

一つは、脳血管障害などをきっかけに、突然食べる機能に障害が起こった方です。このような場合には、必要に応じて胃ろうなどから栄養をとり、十分な栄養状態を保ちながらリハビリテーションを行うことで、段階的な改善が期待できることがあります。

もう一つは、加齢による機能低下やパーキンソン病などの進行性の病気によって、徐々に食べる機能が低下してきた方です。こちらの場合には、同じように考えることはできません。

さらに終末期でも、高齢者とがん患者さんでは、考慮することが異なります。

高齢の患者さんでは、抱えている病気や服用している薬、治療内容などを把握したうえで、生活環境や家族などの社会的な状況も含めて考える必要があります。

「食べられなくなった」原因は人によってさまざまです。なぜ食べられないのかを把握し、その人に必要な栄養療法や支援を考えることが大切です。

がんの終末期では「栄養を増やすこと」が最優先とは限らない

がんが進行すると、**「悪液質」**と呼ばれる、食事をとるだけでは改善することが難しい体重減少や筋肉量の減少などが起こることがあります。そのようながん特有の身体の変化も考えながら、食事や栄養を支援していきます。

残された時間が短いと考えられる場合――およそ1か月以内が一つの目安となるような状況では、栄養状態を改善することよりも、つらい症状を和らげることを優先します。

そして、患者さん本人やご家族が何を大切にしたいのかを確認しながら、

「好きなものを、好きな時間に、好きな量だけ」

食べてもらうことを提案します。

また、がんの場合には、ある程度今後の経過を予測できることがあります。

「患者さん中心」の食支援

――患者さんやご家族に食支援について説明するとき、どのようなコミュニケーションを心がけていますか？

患者さんの認知機能が保たれている場合には、まずご本人が自分の病気や身体の状態をどの程度理解しているのかを確認します。

そのうえで、食事についてどの程度知識があるのか、どのような希望を持っているのかを聞いていきます。

認知機能に問題がある場合には、ご家族を中心にお話しすることもあります。

ただ、そのような場合であっても、あくまでも患者さんを中心に話を進められる場をつくることを大切にしています。

また、可能な限り、管理栄養士や言語聴覚士など、食支援と関わりの深い専門職にも同席してもらいます。

どのような形態の食事が適しているのか、どのくらいの速さで食べるのがよいのか、食事をするときにはどのような環境を整えたらよいのか。

こうした具体的なことについては、それぞれの専門職から説明してもらうことも大切です。

医療者から一方的に「こうしてください」と指導するのではなく、患者さんやご家族が内容を理解できているかを確認しながら説明することを心がけています。

食支援の現場に感じる課題

――現在の医療現場で、食支援について課題だと感じていることはありますか？

理想をいえば、食支援に関わる専門性の高いスタッフがすべて揃っていることが望ましいと思います。

しかし実際には、そのような医療機関は一握りです。NSTや摂食・嚥下チームがあっても、十分な人数のスタッフを確保できていない施設は少なくありません。

私自身もさまざまな業務を兼務しながらNSTのチームリーダーを務めているため、嚥下機能の評価や、食事介助を行うスタッフへの指導などを言語聴覚士に任せきりになってしまうことがあります。

もう一つ大切なのが、患者さんの**「栄養状態」**です。

十分な栄養をとれていない状態でリハビリテーションを行っても、身体は使った筋肉を十分に修復できず、かえって機能低下につながる可能性があります。

リハビリテーションの効果を高めるためにも、良好な栄養状態を保つことは欠かせません。

「安全に食べられるようにすること」だけでなく、栄養状態を改善することの重要性にも、医療従事者がもっと関心を持てるような環境をつくっていきたいと思っています。

食べることに悩む患者さん・ご家族へ

――最後に、食べることに悩んでいる患者さんやご家族へメッセージをお願いします。

今は、さまざまな場所から簡単に情報を得られる時代です。

その一方で、何が正しくて、何が間違っているのかを判断することが難しくなっているとも感じます。

ドラッグストアなどでは、さまざまな栄養食品やサプリメントを手軽に購入できます。しかし、中には高価な商品を購入させることを目的としたような宣伝もあります。

栄養療法は、単純に**「何かが足りないから、それを補えばいい」**というものではありません。

ときには「足す」のではなく、「引く」ことが必要になる場合もあります。

例えば、亜鉛が不足していると言われたからといって、亜鉛のサプリメントを大量に摂取すればよいわけではありません。

栄養素同士は互いに影響し合うため、ある栄養素をとりすぎることで、別の栄養素が不足してしまうこともあります。

大切なのは、全体のバランスです。

だからこそ、食事や栄養について困ったときには、自分たちだけで悩まず、専門家の意見を聞いてほしいと思います。

現在では、栄養サポートを行う医療機関も全国に広がり、多くの施設でさまざまな専門職がチームとなって活動しています。以前に比べると、相談できる場所も増えてきました。

また、「食リハキッチン」のように、食べることに困っている患者さんやご家族に寄り添った情報を発信しているサイトもあります。

そうした場所も上手に活用しながら、一人で抱え込まずに相談してほしいと思います。

～編集後記～

今回、小島先生のお話を伺って印象に残ったのは、外科医としての診療に加えて、患者さん一人ひとりの栄養管理や、その先にある「食べること」まで深く考えてくださっていることでした。

「栄養をとること」の意味や優先順位は、回復を目指す時期なのか終末期なのか、そしてその人がどのような状態にあるのかによっても異なります。

多忙な臨床業務の中で、一人ひとりに合った栄養管理や食支援を多角的に考えている小島先生の姿勢が、改めて伝わってくるインタビューでした。

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